2025.03.09 カテゴリ：消化器

脂肪肝　NAFLD/NASH　MAFLD

脂肪肝
脂肪肝とは、肝臓に余分な脂肪がたまった状態で、５％以上の肝細胞の細胞質に中性脂肪を主体とした脂肪滴が蓄積した状態が脂肪肝です。
脂肪肝の原因は多彩ですが、大きくアルコール性と非アルコール性肝疾患（NAFLD)に大別され、NAFLDは病的意義のほとんどない非アルコール性脂肪肝（NAFL）と非アルコール性脂肪肝炎（NASH）に分類されます。
NASHは、肝硬変や肝細胞癌に進行する可能性のある活動性の病態であり、NAFLDの10-20％を占めます。
NASHの診断には、肝組織検査が必要です。
NAFLDは、メタボリック症候群（シンドローム）の肝病変と捉えられています。

脂肪肝の血液診断マーカーはなく、腹部超音波検査やＣＴなどの画像検査で診断されます。ただし、特に超音波検査では５％の肝細胞に脂肪変性を認める軽度の脂肪肝を診断することは難しいことがあり、10～20％の肝細胞に脂肪変性を認める場合に画像診断可能であり、病理診断と画像診断に乖離がある。

脂肪肝の原因は、過剰飲酒、肥満・メタボリック症候群などのインスリン抵抗性、生活習慣病、代謝異常、内分泌疾患、薬剤性などがある。
わが国でのNALFDの定義は、画像もしくは組織学的に肝臓に脂肪蓄積（肝細胞の５％以上）を認め、アルコール、薬剤、遺伝子疾患などによる二次性脂肪肝を除外されたものとされます。
尚、2020年にNAFLDの疾患概念では、脂肪肝を飲酒量で分界したことによる不合理もあり、新しくMAFLD(Metabolic Dysfunction-Associated Fatty Liver Disease)の疾患概念が提唱されています。

NAFLDの最も重要な病因は、肥満により惹起されたインスリン抵抗性です。インスリン抵抗性は、高血糖に対するインスリンの血糖降下作用が減弱している状態で、空腹時の高インスリン血症やインスリン抵抗性指数（HOMA-IR)上昇で診断され、糖抑制が不十分となり過剰な糖質は中性脂肪に変換され脂肪組織に沈着し、さらに余剰になった中性脂肪は肝臓や筋組織などの脂肪組織以外の臓器へ異所性脂肪として蓄積します。NAFLDは異所性脂肪（内臓脂肪）蓄積の一つであり、異所性脂肪蓄積は、サイトカイン分泌異常によって臓器障害をきたします。
メタボリック症候群は、内臓脂肪型肥満によるインスリン抵抗性を基盤とし、脂質異常症、高血圧、耐糖能異常を複合的にとらえる概念で、生活習慣病や心血管イベントの前段階と位置付けられます。
肥満は、脂肪肝をはじめ、糖尿病、高血圧、脂質異常症、睡眠時無呼吸症候群、慢性炎症、癌など多くの疾患の病因となっています。

健康診断での肝機能異常（AST・ALT・γGT上昇）の主な原因は、アルコール性脂肪肝あるいはNAFLDです。ただし、脂肪肝では肝機能がすべて正常値を示す症例が約半数あり、高度肥満や糖尿病では高率にNAFLDを発症するため、肝機能異常を認めなくても生活習慣改善に取り組む必要がある。
尚、NAFLDの診断は、血液診断マーカーがないため、診断のためには画像検査が必要です。

脂肪肝の治療は、アルコール性では節酒、NAFLDでは減量、合併する生活習慣病の治療となります。

NAFLD/NASHは、肝関連死亡のみならず、心血管イベントによる死亡リスクが上昇します。
慢性肝疾患では、線維化重症度によって予後が規定され、肝硬変・肝細胞癌へと進行します。

NAFLDはアルコール性肝障害をきたさない少量飲酒者（エタノール換算男性30g/日以下、女性20ｇ/日以下）あるいは非飲酒者に発症する脂肪肝で、血液診断マーカーはありません。
脂肪肝の診断は、画像もしくは組織検査で、そして、他の病因による脂肪肝（アルコール多飲、薬剤、遺伝子疾患）を除外します。
NAFLDのうち組織学的に脂肪変性に加えて炎症性変化と肝細胞の風船様変性を呈する慢性進行性の病態がNASHです。

NAFLD/NASHの血液検査では、血算、AST、ALT、γGTP、ALP、総ビリルビン、アルブミン、凝固能（プロトロンビン時間など）、線維化マーカー（ヒアルロン酸など）の他、中性脂肪、コレステロール、血糖、HbA1C、インスリン抵抗性指数を検査する。
肝障害の活動性：AST、ALT
肝予備能：アルブミン、ビリルビン、プロトロンビン時間
肝線維化：血小板、線維化マーカー（ヒアルロン酸など）
その他の原因検索として、Ｂ型、Ｃ型肝炎（HBs抗原、HCV抗体）、自己免疫性肝炎（IgGや抗核抗体）、PBC（IgM、抗ミトコンドリア抗体）を除外する。
肝線維化の進行性のスコアリング法として、年齢、AST、ALT、血小板からなるFIB-4indexと年齢、AST、ALT、血小板、BMI、アルブミン、糖代謝異常/糖尿病の有無からなるNAFLD fibrosis scoreがあります。

画像検査では、脂肪変性と肝線維化が診断されます。
超音波検査
脂肪変性は、①高輝度肝、②肝腎コントラストもしくは肝脾コントラスト上昇、③深部エコー減衰、④脈管の不明瞭化。
肝線維化は、①肝辺縁の鈍化、②間表面の不整、③内部エコー粗造。

NALFD/NASHの予後を規定する肝線維化を診断して、肝線維化進行例を抽出することが肝腎です。

NAFLD診療
①肥満、メタボリック症候群、生活習慣病
②AST、ALT、γGTP測定、腹部超音波検査・ＣＴ検査
③脂肪肝の診断
④アルコール性肝障害などの他の原因を除外
⑤NAFLDの診断
⑥線維化重症度判定（血小板、線維化マーカー、FIB-4index)
⑦治療
　肥満　減量
　生活習慣病　治療
　原因不明　抗酸化作用のあるビタミンE

減量　体重の３％の減量で脂肪変性が消失、５％で炎症細胞浸潤と肝細胞の風船様変性が治癒、７％でNASHが治癒、１０％で線維化が改善するとする報告がある。
減量のペースは、１か月に２㎏程度に
体脂肪１㎏減らすには7200kcal減が必要
体脂肪2kgで14,400kcal
30日で割ると１日約480kcal減らすと１か月で２ｋｇ減量できる

参考文献：「やさしくわかる脂肪肝の診かた　橋本悦子、戸張真紀著　金芳堂」

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